Kết luận về vụ tai biến sản khoa khiến 3 sản phụ nguy kịch và tử vong
17/12/2019 11:39 GMT+7 | Trong nước
(lienminhbng.org) - Ngày 17/12, Sở Y tế thành phố Đà Nẵng đã đưa ra kết luận của Hội đồng chuyên môn về sự cố y khoa khiến 3 sản phụ nguy kịch và tử vong tại Bệnh viện Phụ nữ thành phố Đà Nẵng.
Bộ Y tế yêu cầu xác minh sự cố y khoa tại Đà Nẵng và Nghệ An
Ngày 20/11, Bộ Y tế đã có công văn gửi Sở Y tế Thành phố Đà Nẵng và Sở Y tế tỉnh Nghệ An yêu cầu xác minh và báo cáo sự cố y khoa nghiêm trọng tại hai địa phương này.
Hội đồng chuyên môn của Sở Y tế thành phố Đà Nẵng đã nghe Bệnh viện Phụ nữ thành phố Đà Nẵng báo cáo, nghiên cứu hồ sơ bệnh án, thu thập thông tin dữ liệu và các ý kiến thảo luận thành viên. Trên cơ sở đó, Hội đồng chuyên môn kết luận: Bệnh viện Phụ nữ thành phố Đà Nẵng là bệnh viện ngoài công lập, được Bộ Y tế cấp phép hoạt động khám bệnh.
Trong vòng 10 năm, Bệnh viện đã thực hiện hơn 11 nghìn ca mổ lấy thai, chưa gặp tai biến về gây tê, gây mê. Các thành viên tham gia điều trị 3 ca gặp sự cố y khoa đều đã có chứng chỉ hành nghề và phạm vi hoạt động chuyên môn phù hợp. Quy trình kỹ thuật thực hiện cho 3 bệnh nhân này đều đã được cơ quan chức năng phê duyệt danh mục chuyên môn kỹ thuật.
Tính đến thời điểm xảy ra sự cố tại Bệnh viện Phụ nữ và Sở Y tế thành phố Đà Nẵng chưa nhận được văn bản nào liên quan đến lô thuốc gây tê đã sử dụng cho các bệnh nhân bị sự cố từ Cục Quản lý Dược (Bộ Y tế), các cơ quan quản lý chuyên môn có liên quan và nhà cung ứng thuốc.
Về kết quả kiểm nghiệm thuốc, ngày 9/12/2019, Viện Kiểm nghiệm thuốc Trung ương đã có kết quả về mẫu thuốc Bupivacaine (49Gt 115 và 49Gt 116) đạt yêu cầu chất lượng theo tiêu chuẩn cơ sở.
Theo Hội đồng chuyên môn của Sở Y tế thành phố Đà Nẵng, cả 3 ca bệnh đều là sự cố y khoa nghiêm trọng, liên quan đến thuốc gây tê Bupivacaine.
Xác định về chuyên môn của Bệnh viện Phụ nữ thành phố Đà Nẵng, Hội đồng kết luận: Quy trình tổ chức đón tiếp, theo dõi, chăm sóc bệnh nhân là thực hiện đúng quy định. Các chẩn đoán bệnh chính và bệnh kèm, biến chứng là phù hợp. Tuy nhiên, đối với ca thứ nhất là sản phụ Lê Huỳnh Phương Triều, hồ sơ bệnh án không thể hiện rõ diễn biến lâm sàng cũng như y lệnh cụ thể trong quá trình cấp cứu người bệnh. Bệnh viện chưa tổ chức Hội đồng chuyên môn phân tích tìm nguyên nhân của ca bệnh và không báo cáo ngay phản ứng có hại của thuốc (ADR) trên hệ thống khi sự cố xảy ra.
Đối với ca thứ hai của sản phụ Võ Thị Nhất Sinh, Bệnh viện chưa tiên lượng tốt ca bệnh này sẽ diễn tiến theo chiều hướng nặng hơn nên việc cấp cứu và theo dõi sau mổ tại bệnh viện quá lâu trước khi kịp thời chuyển bệnh nhân đến tuyến trên. Tuy nhiên, việc Bệnh viện quyết định chuyển đến Bệnh viện Phụ sản - Nhi Đà Nẵng là tương đối phù hợp với tình trạng bệnh nhân lúc đó. Bệnh viện đã tổ chức Hội đồng chuyên môn phân tích tìm nguyên nhân của ca bệnh nhưng chậm và không báo cáo kịp thời phản ứng có hại của thuốc (ADR) trên hệ thống khi sự cố xảy ra.
Với ca của sản phụ Nguyễn Thị Huyền, Bệnh viện đã xử lý đúng và chuyển viện kịp thời. Đơn vị tiếp nhận tuyến trên (Bệnh viện Đà Nẵng) đã cấp cứu ngay theo hướng xử trí ngộ độc thuốc tê nên đã cứu sống được bệnh nhân.
Hội đồng chuyên môn của Sở Y tế thành phố Đà Nẵng đề nghị Bệnh viện Phụ nữ thành phố Đà Nẵng cần rút kinh nghiệm sâu sắc về các ca bệnh đã xảy ra sự cố y khoa này; tập trung chú trọng khâu tiên lượng bệnh, triển khai báo cáo ngay các sự cố y khoa theo đúng quy định của Bộ Y tế, báo cáo phản ứng thuốc về Trung tâm Quốc gia về Thông tin thuốc và Theo dõi phản ứng có hại của thuốc (trực thuộc Trường Đại học Y Dược Hà Nội).
Võ Văn Dũng/TTXVN
